Érection après une opération ou une radiothérapie de la prostate

L’érection après prostatectomie disparaît presque toujours dans les semaines qui suivent l’opération, puis revient progressivement chez une partie des hommes, sur 12 à 24 mois. Le résultat dépend surtout de la qualité des érections avant l’intervention et de la conservation des nerfs. La radiothérapie suit le chemin inverse : l’érection reste correcte au début, puis se dégrade entre la première et la deuxième année.

Pourquoi l’ablation de la prostate coupe l’érection

Les nerfs caverneux, qui commandent l’afflux de sang dans la verge, courent le long de la prostate dans deux bandelettes neurovasculaires, une à droite, une à gauche. La prostatectomie radicale retire la glande et les vésicules séminales ; quand le cancer le permet, le chirurgien décolle ces bandelettes pour les préserver, d’un côté ou des deux. Même conservés, les nerfs sont étirés et chauffés pendant l’intervention : ils cessent de transmettre le signal pendant plusieurs mois, le temps de se réparer.

Pendant cette période sans érection, les corps caverneux reçoivent moins d’oxygène. Le muscle lisse peut se transformer en tissu fibreux, moins élastique, ce qui provoque une fuite veineuse et un raccourcissement de la verge. C’est le raisonnement qui fonde la rééducation érectile : provoquer des érections régulières avant le retour des érections spontanées.

Les taux de récupération publiés

L’écart entre ces chiffres tient à la définition retenue. Les séries chirurgicales comptent souvent comme « puissant » un homme capable d’un rapport avec ou sans comprimé ; les études qui exigent un score IIEF normal, ou une érection à chaque tentative, trouvent des taux nettement inférieurs. J’ai relevé que la fonction érectile avant l’opération pèse plus que l’âge ou la technique dans la plupart des analyses.

Après une radiothérapie

La radiothérapie externe et la curiethérapie n’interrompent pas l’érection d’un coup. Les rayons endommagent surtout les petites artères du pénis et de sa base, avec une fibrose qui progresse lentement. Le trouble augmente entre 12 et 24 mois, puis se stabilise après la troisième année. Les essais randomisés relèvent 30 à 40 % de dysfonction érectile, les études prospectives 60 à 70 %, selon la sévérité retenue et le délai d’observation.

L’hormonothérapie associée, qui abaisse la testostérone pendant plusieurs mois ou années, réduit le désir et les érections pendant toute sa durée et diminue l’efficacité des comprimés.

La rééducation érectile : résultats des essais

Injections précoces

L’essai fondateur, publié en 1997 par l’équipe de Francesco Montorsi, a comparé 30 hommes opérés avec conservation des nerfs : la moitié recevaient trois injections d’alprostadil par semaine pendant 12 semaines, l’autre moitié aucun traitement. À six mois, 67 % des hommes traités avaient retrouvé des érections spontanées suffisantes pour un rapport, contre 20 % dans le groupe sans traitement.

Comprimés quotidiens

L’essai REACTT a réparti 423 hommes entre tadalafil 5 mg chaque jour, tadalafil 20 mg à la demande et placebo pendant neuf mois. Résultats :

• pendant le traitement, 25,2 % de fonction normale sous prise quotidienne, contre 14,2 % sous placebo ;
• après six semaines d’arrêt, aucune différence entre les trois groupes (20,9 %, 16,9 % et 19,1 %) ;
• perte de longueur de la verge étirée limitée à 2,2 mm sous prise quotidienne, contre 6,3 mm sous placebo et 7,9 mm sous prise à la demande.

Le comprimé quotidien améliore donc l’érection tant qu’il est pris et limite le raccourcissement, sans accélérer la récupération nerveuse elle-même.

Après radiothérapie

Dans un essai de 279 hommes, le sildénafil pris pendant et après les rayons donnait 73 % de troubles absents ou légers à 12 mois, contre 50 % sous placebo, mais l’écart avait disparu à 24 mois. L’essai RTOG 0831, avec le tadalafil, n’a trouvé aucune différence.

Traiter un trouble installé

Les options se succèdent selon la réponse :

• comprimés : efficaces surtout quand les deux bandelettes ont été conservées ; après radiothérapie, environ la moitié des hommes répondent dans les essais randomisés ;
• injections intracaverneuses d’alprostadil : elles agissent sans les nerfs ; la première dose testée d’Edex est de 2,5 µg ;
• Vitaros, crème d’alprostadil appliquée au méat, pour les hommes qui refusent l’aiguille ;
• pompe à vide, utilisable dès les premières semaines pour maintenir l’oxygénation et la longueur ;
• implant pénien, solution définitive quand rien d’autre ne donne de rigidité suffisante, en général après 12 à 24 mois d’attente.

Côté remboursement, la Commission de la transparence a retenu les séquelles de prostatectomie radicale et de radiothérapie parmi les indications ouvrant droit à la prise en charge d’Edex à 30 % ; la prescription passe par le formulaire des médicaments d’exception. Les comprimés restent à la charge du patient.

Un dernier changement concerne l’orgasme : la prostate et les vésicules séminales étant retirées, il n’y a plus d’éjaculation après une prostatectomie radicale, alors que la sensation de plaisir persiste. Je reprends ce point parce qu’il surprend souvent les couples : orgasme et érection passent par des circuits nerveux distincts, et un orgasme reste possible avec une verge molle.

Exemple : 61 ans, prostatectomie robotique

Un homme de 61 ans, IIEF-5 à 23 avant l’opération, est opéré par robot avec conservation des deux bandelettes. Sonde retirée au dixième jour, il commence le tadalafil 5 mg quotidien à trois semaines. À trois mois, aucune érection exploitable : l’urologue ajoute deux injections de 5 µg par semaine. À neuf mois, des érections partielles reviennent la nuit ; à quinze mois, le comprimé quotidien suffit pour les rapports, et les injections ne servent plus qu’en complément.