Urologue et andrologue : examens et bilan

L’urologue reçoit l’impuissance quand les comprimés n’ont pas suffi, quand l’examen a trouvé une anomalie de la verge ou des testicules, ou après une chirurgie du petit bassin. Il dispose d’examens que le cabinet de médecine générale n’a pas, l’écho-doppler pénien en tête, et prescrit les traitements de deuxième intention.

Les motifs d’adressage

• Échec des IPDE5 après quatre à six prises correctes, à la dose maximale tolérée, avec deux molécules différentes.
• Courbure de la verge en érection, plaque palpable, douleur : suspicion de maladie de La Peyronie.
• Antécédent de prostatectomie, de radiothérapie pelvienne, de chirurgie du rectum ou de la vessie.
• Homme jeune avec un traumatisme du bassin ou du périnée, chute à califourchon comprise.
• Anomalie testiculaire à la palpation ou testostérone basse confirmée.
• Demande d’un traitement non oral : injections, ondes de choc, implant.

Un délai de plusieurs semaines est courant pour un premier rendez-vous d’urologie hors grande ville ; les centres hospitaliers universitaires disposent souvent d’une consultation dédiée à la médecine sexuelle.

Urologue ou andrologue

L’andrologie n’existe pas comme spécialité autonome en France. Depuis la réforme de l’internat de 2017, elle s’acquiert par une formation spécialisée transversale, ouverte notamment aux urologues, aux endocrinologues et aux gynécologues médicaux. Le titre d’andrologue signale donc un praticien qui a ajouté à sa spécialité d’origine une compétence en fertilité, en hormones masculines et en sexualité.

En pratique, la plupart des andrologues qui traitent la dysfonction érectile sont des urologues. Un endocrinologue andrologue sera plus à l’aise sur un hypogonadisme ou un diabète ; un urologue andrologue posera les implants et conduira les injections. L’Association française d’urologie réunit ses membres spécialisés au sein d’un comité d’andrologie et de médecine sexuelle.

La consultation spécialisée

L’urologue reprend l’histoire, le score IIEF-5 et les résultats du bilan sanguin, puis examine plus finement : longueur et élasticité de la verge, plaques des corps caverneux, testicules, prostate au toucher rectal, sensibilité du périnée et réflexes du bassin à la recherche d’une atteinte nerveuse. Chez un homme diabétique de longue date, ce volet neurologique pèse lourd.

Une consultation simple chez un urologue de secteur 1 se facture une trentaine d’euros, remboursée à 70 % du tarif de base sur adressage du médecin traitant. Quand le médecin traitant demande un avis ponctuel, l’urologue peut coter un avis de consultant, à 67,50 € depuis décembre 2024, une fois pour un même problème. Les urologues de secteur 2 pratiquent des dépassements, limités chez ceux qui ont signé l’OPTAM.

Les examens

L’écho-doppler pénien

L’examen se déroule en deux temps. Au repos, la sonde repère les artères caverneuses, l’épaisseur de l’albuginée et d’éventuelles calcifications. Après une injection d’alprostadil dans un corps caverneux, l’échographiste mesure les vitesses du sang toutes les cinq minutes pendant vingt minutes. J’ai repris les seuils les plus cités dans la littérature d’échographie : un pic de vitesse systolique supérieur à 35 cm/s est considéré comme normal ; en dessous de 25 cm/s, il traduit une insuffisance artérielle. Une vitesse en fin de diastole qui reste au-dessus de 5 cm/s avec une bonne rigidité artérielle signe une fuite veineuse : le sang entre mais ne reste pas.

Une stimulation visuelle ou manuelle en cabinet fermé, ou une seconde injection, est parfois ajoutée, car l’appréhension de l’examen freine la réponse. L’examen est remboursé comme un acte d’imagerie, à 70 % du tarif conventionnel.

Le Rigiscan

Deux anneaux reliés à un boîtier enregistrent pendant la nuit la circonférence et la rigidité de la verge à sa base et sous le gland. Le critère classique de normalité retient au moins une érection de dix minutes avec une rigidité de 60 % ou plus à la base. Des érections nocturnes normales chez un homme qui échoue avec sa partenaire orientent vers une origine psychogène ; leur absence, vers une cause organique. L’examen n’est disponible que dans quelques centres.

Les traitements prescrits après le bilan

• Injections intracaverneuses d’alprostadil (Edex) : apprentissage de l’auto-injection au cabinet, avec une première dose faible augmentée par paliers ; érection en 5 à 15 minutes.
• Alprostadil en crème intra-urétrale (Vitaros), pour les hommes qui refusent l’aiguille.
• Ondes de choc de faible intensité, proposées surtout dans les atteintes vasculaires légères à modérées, en cures de plusieurs séances hebdomadaires, non remboursées.
• Implant pénien, gonflable ou semi-rigide, posé sous anesthésie par un urologue entraîné, pris en charge par l’Assurance maladie.
• Testostérone, quand l’hypogonadisme est confirmé, en gel ou en injection, avec un suivi du PSA et de l’hématocrite.
• Rééducation érectile après prostatectomie, qui combine IPDE5, injections ou pompe à vide dans les mois suivant l’opération.

Je relève dans les séries publiées des taux de satisfaction supérieurs à 85 % pour les implants gonflables, chez les patients comme chez leurs partenaires. Les injections obtiennent une érection exploitable chez environ sept hommes sur dix dans les essais, avec un abandon fréquent au fil des années, lié à la contrainte de l’aiguille plus qu’à l’inefficacité.

Un parcours de second niveau

Un homme de 63 ans, suivi pour un diabète de type 2 découvert il y a douze ans, HbA1c à 7,8 %, adressé pour échec du sildénafil 100 mg et du tadalafil 20 mg. Score IIEF-5 à 8. L’examen trouve une sensibilité diminuée des pieds et du périnée. Au doppler, le pic systolique plafonne à 22 cm/s des deux côtés : atteinte artérielle. Le test d’injection à 10 µg donne une érection notée 3 sur 4 ; à 15 µg, une rigidité complète de 40 minutes. L’urologue prescrit de l’alprostadil injectable en auto-injection, avec une séance d’apprentissage au cabinet, et présente l’implant comme option si les injections deviennent pesantes. Le diabète, déclaré en ALD, fait passer les soins liés à 100 % sur la part remboursable.