Impuissance : 10 idées reçues passées aux faits

Les idées reçues sur l’impuissance portent surtout sur l’âge, sur les comprimés et sur la part du mental. Confrontées aux notices officielles et aux études publiées, la plupart se révèlent fausses ou incomplètes ; une ou deux contiennent une part de vrai.

L’âge et la définition

1. « Les troubles de l’érection ne touchent que les hommes âgés »

La fréquence augmente avec l’âge, mais les consultations racontent autre chose. Dans une clinique d’andrologie milanaise, 26 % des hommes qui consultaient pour la première fois avaient 40 ans au plus, et la forme sévère concernait presque un sur deux dans ce groupe. Tabac, cannabis, anxiété de performance et surpoids sont les facteurs les plus fréquents dans cette tranche d’âge.

2. « Une panne, et on est impuissant »

La définition médicale exige une difficulté persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection suffisante, sur une durée d’au moins trois mois selon les consensus d’urologie, six mois dans le DSM-5 des psychiatres. Un échec isolé après un dîner arrosé, une nuit blanche ou un premier rendez-vous tendu n’entre pas dans ce cadre.

Excitation, mental et érection

3. « Le Viagra provoque l’érection tout seul »

Le sildénafil bloque l’enzyme PDE5, qui détruit le GMP cyclique. Or ce GMP cyclique n’est produit que si une excitation sexuelle libère du monoxyde d’azote dans la verge. Sans stimulation, rien ne se passe : la notice précise que le médicament n’agit qu’en présence d’une stimulation sexuelle. Un comprimé avalé devant la télévision ne déclenche aucune érection.

4. « C’est forcément dans la tête »

Chez l’homme jeune sans maladie, l’origine psychologique est fréquente. Après 50 ans, les causes organiques dominent : maladies des artères, diabète, hypertension, traitements, chirurgie de la prostate. Les deux composantes se mêlent souvent, car une cause physique entraîne vite une appréhension qui aggrave le trouble. Le critère le plus simple reste la présence d’érections nocturnes et matinales.

Le cœur et le désir

5. « Les comprimés de l’érection sont mauvais pour le cœur »

Les IPDE5 n’augmentent pas la mortalité cardiovasculaire dans les essais, qui ont inclus des milliers d’hommes hypertendus ou coronariens stables. L’effort d’un rapport sexuel équivaut à peu près à monter deux étages d’un bon pas. La vraie contre-indication tient aux dérivés nitrés, comme la trinitrine : l’association fait chuter la tension, et la notice l’exclut. Même exclusion pour le riociguat, un traitement de l’hypertension pulmonaire.

Exemple, un coronarien de 63 ans. Un homme de 63 ans a été traité par stent il y a quatre ans. Il prend de l’aspirine, une statine et un bêtabloquant, ainsi qu’un spray de trinitrine qu’il n’a pas utilisé depuis trois ans. Son IIEF-5 est à 12. Le cardiologue confirme un test d’effort normal ; la question se pose alors du spray, incompatible avec un IPDE5. Deux voies figurent dans les recommandations : retirer le nitré à la demande si le cardiologue le juge inutile, puis prescrire du tadalafil ; ou garder le spray et passer à une option sans IPDE5, injection intracaverneuse d’alprostadil ou pompe à vide. Les recommandations cardiologiques fixent un délai minimal entre un IPDE5 et un nitré : 24 heures pour le sildénafil, 48 heures pour le tadalafil.

6. « Le Viagra augmente le désir »

Les inhibiteurs de la PDE5 agissent sur les vaisseaux, pas sur la libido. Un homme sans désir, par exemple en cas de testostérone basse ou de dépression, ne retrouvera pas l’envie avec un comprimé. C’est le désir qui déclenche la stimulation, et la stimulation qui permet au médicament d’agir.

Doses et durée d’action

7. « Deux comprimés marchent mieux qu’un »

La notice du sildénafil plafonne la dose à 100 mg, une fois par 24 heures. Au-delà, les essais de doses montrent surtout plus de maux de tête, de bouffées de chaleur et de troubles de la vision des couleurs, sans gain net sur la rigidité. Je retrouve la même logique dans les notices du tadalafil (20 mg au maximum à la demande) et du vardénafil (20 mg). Quand la dose maximale échoue après plusieurs essais, la suite passe par un autre traitement.

8. « Le Cialis donne une érection pendant 36 heures »

Les 36 heures désignent la fenêtre pendant laquelle le tadalafil facilite l’érection en réponse à une excitation. Hors stimulation, la verge reste au repos. Une érection qui dure plus de quatre heures sans excitation porte un nom, le priapisme, et elle est rare sous comprimés.

Hormones et traitements de relais

9. « Un traitement à la testostérone règle le problème »

La testostérone n’aide que les hommes dont le taux est réellement bas, vérifié par deux dosages le matin. Chez eux, elle améliore surtout le désir et peut rendre les IPDE5 plus efficaces. Chez un homme au taux normal, l’ajout de testostérone ne change pas l’érection. J’ai relevé dans les recommandations européennes d’urologie que le dosage de testostérone fait partie du bilan initial pour cette raison.

10. « Si les comprimés échouent, il n’y a plus rien à faire »

Environ un tiers des hommes ne répondent pas assez aux IPDE5, surtout après une chirurgie de la prostate ou dans un diabète ancien. Plusieurs options prennent le relais :

• injection intracaverneuse d’alprostadil, dont l’effet sur la verge apparaît au bout de 5 à 20 minutes, indépendamment du monoxyde d’azote ;
• alprostadil en crème déposée au méat urinaire ;
• pompe à vide, associée à un anneau à la base de la verge ;
• ondes de choc de faible intensité, étudiées dans les formes vasculaires légères ;
• implant pénien gonflable, posé par un urologue, en dernier recours technique.

Avant de conclure à un échec, les recommandations demandent de vérifier les conditions de prise : au moins quatre à six essais à dose maximale, avec stimulation, à distance d’un repas lourd.