Traitements de l’impuissance quand les comprimés ne suffisent pas

Un traitement de l’impuissance existe au-delà des comprimés : quand le sildénafil ou le tadalafil ne donnent pas une érection suffisante, les urologues passent à l’alprostadil (en injection ou en crème), aux ondes de choc, à la pompe à vide et, en dernier recours, à l’implant pénien. Chacune de ces options agit sur un autre maillon de l’érection, ce qui explique qu’un homme résistant aux IPDE5 puisse répondre très bien à l’une d’elles. Les recommandations françaises de l’AFU, mises à jour en 2024, les rangent en deuxième puis troisième intention.

Échec des comprimés : la définition des urologues

Un homme qui dit « le Viagra ne marche pas » a souvent pris un seul comprimé, à demi-dose, après un repas copieux. Les urologues ne parlent d’échec qu’après plusieurs prises (on retient en général quatre à huit tentatives) à la dose maximale autorisée : 100 mg pour le sildénafil, 20 mg pour le tadalafil, 20 mg pour le vardénafil, 200 mg pour l’avanafil. Ils vérifient aussi trois réglages simples :

• le délai : 30 à 60 minutes pour le sildénafil, davantage s’il est pris au cours d’un repas gras ;
• la stimulation sexuelle, sans laquelle aucun IPDE5 ne déclenche d’érection ;
• le taux de testostérone, car un hypogonadisme non corrigé réduit la réponse aux comprimés.

Une fois ces trois points corrigés, une partie des « non-répondeurs » récupère une érection utilisable. Les autres relèvent des traitements de deuxième intention. Les profils les plus représentés sont connus : diabète ancien avec atteinte des nerfs, séquelles de prostatectomie, lésion de la moelle épinière, atteinte artérielle sévère. Les solutions naturelles, sport, perte de poids et plancher pelvien, se combinent avec chacun de ces traitements.

Les options de deuxième et troisième intention

La pompe à vide complète la liste : elle produit une érection mécanique sans médicament et l’AFU la propose à tous les profils, y compris en association avec un comprimé.

Les injections intracaverneuses

Les injections intracaverneuses déposent de l’alprostadil, une prostaglandine, directement dans un des deux corps caverneux à l’aide d’une aiguille très fine. Le produit relâche le muscle lisse sans passer par le monoxyde d’azote, si bien qu’il agit aussi quand les nerfs ont été lésés. En France, l’Edex reste disponible en cartouches de 10 et 20 microgrammes ; le Caverject a quitté les pharmacies françaises fin mai 2026. La dose se règle au cabinet, à partir de 2,5 µg, puis l’homme s’injecte seul. Remboursement à 30 % réservé à une liste d’indications : neuropathie diabétique, paraplégie, séquelles de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne, sclérose en plaques.

La crème Vitaros et la voie intra-urétrale

Vitaros contient la même molécule sous forme de crème (300 µg par dose), déposée à l’entrée de l’urètre, au méat. Pas d’aiguille, un délai de 5 à 30 minutes et une érection de une à deux heures. Quatre doses reviennent à 34,96 € en pharmacie, avec 15 % de remboursement. La voie intra-urétrale stricte, un minuscule bâtonnet glissé dans l’urètre (MUSE), est commercialisée dans plusieurs pays européens comme le Royaume-Uni ou l’Allemagne. Ces deux formes intéressent surtout les hommes qui refusent l’aiguille.

Les ondes de choc de faible intensité

Les ondes de choc, ou Li-ESWT, ne déclenchent pas d’érection le soir même. Une sonde posée sur la verge envoie des impulsions de très faible énergie (0,09 mJ/mm² dans la plupart des protocoles) qui stimuleraient la formation de petits vaisseaux. Une cure compte en général six à douze séances d’une demi-heure au plus, hebdomadaires ou bihebdomadaires. Dans la méta-analyse de Yao, je retiens (American Journal of Men’s Health, 2022 ; 16 essais, 1 064 hommes) un gain moyen d’environ 3 points sur l’IIEF face au placebo, plus net dans les formes modérées d’origine vasculaire. Les séances sont à la charge du patient.

L’implant pénien

L’implant pénien, ou prothèse pénienne, remplace la fonction des corps caverneux par deux cylindres. Le modèle gonflable en trois pièces (cylindres, pompe dans le scrotum, réservoir dans l’abdomen) domine en France, avec environ 700 poses par an à la fin des années 2010. L’opération dure une heure environ, l’hospitalisation un à trois jours, et la satisfaction publiée se situe entre 79 et 92 %. Environ 10 % des implants doivent être changés pour panne mécanique à dix ans.

Associer deux traitements

Les urologues combinent volontiers deux approches quand une seule donne une érection partielle :

• un comprimé de tadalafil avec une injection à dose réduite, ce qui limite la douleur liée à l’alprostadil ;
• un IPDE5 avec une pompe à vide, la pompe apportant le volume et le comprimé la tenue ;
• une cure d’ondes de choc suivie d’un nouvel essai des comprimés, qui répondent parfois mieux après quelques mois ;
• deux IPDE5 différents dans les formes sévères, schéma cité par la Revue du Praticien en 2026.

Prenons un homme de 62 ans, diabétique depuis quinze ans, avec un IIEF-5 à 9. Le sildénafil 100 mg donne une rigidité de 2 sur 4 malgré huit essais bien conduits. Son diabète comporte une neuropathie documentée : l’injection d’Edex entre dans les indications remboursées. Après un test au cabinet, la dose efficace s’établit à 10 µg, soit une érection en 8 minutes qui tient environ 40 minutes. Une boîte de deux cartouches à 18,62 € couvre deux rapports ; avec le remboursement à 30 % et une complémentaire, le reste à charge devient faible.

Qui prescrit et dans quel ordre

Le médecin généraliste prescrit les comprimés ; la suite passe le plus souvent par un urologue ou un andrologue. Le bilan comprend un examen de la verge, un dosage de la testostérone et parfois un écho-doppler pénien après injection test, qui mesure le débit des artères caverneuses. Je reprends l’ordre proposé par l’AFU : les traitements locaux et la pompe avant l’implant, l’implant quand rien d’autre ne fonctionne ou ne convient. Les ondes de choc se placent à part, pour les dysfonctions légères à modérées d’origine vasculaire, seules ou associées à un comprimé.