Stress, dépression et érection

Dépression et érection sont liées dans les deux sens : un homme déprimé a plus de risques d’avoir des troubles de l’érection, et un homme qui a des troubles de l’érection a plus de risques de devenir dépressif. Les antidépresseurs ajoutent leur propre effet sur la sexualité, tandis que le stress chronique agit par les hormones, le sommeil et les habitudes qu’il entraîne.

Un lien mesuré dans les deux sens

La méta-analyse de Liu et ses collègues (Journal of Sexual Medicine, 2018) a regroupé 48 études sur le sens dépression vers dysfonction érectile : la dépression augmente le risque de dysfonction d’environ 39 % (odds ratio 1,39). Dans l’autre sens, six études montrent un risque de dépression multiplié par 2,9 chez les hommes qui ont une dysfonction érectile (odds ratio 2,92).

L’étude du vieillissement masculin du Massachusetts (MMAS), menée chez des hommes de 40 à 70 ans, avait déjà trouvé en 1998 un odds ratio de 1,82 entre symptômes dépressifs et dysfonction érectile, après ajustement sur l’âge, la santé et le mode de vie. J’ai relevé que le seuil retenu était un score de 16 ou plus à l’échelle CES-D, un questionnaire de 20 items sur la semaine écoulée.

Comment la dépression touche l’érection

• Le désir. L’anhédonie, perte de plaisir propre à la dépression, éteint l’envie avant même la question de l’érection.
• L’excitation. Les circuits de la dopamine, impliqués dans la motivation sexuelle, tournent au ralenti.
• Le corps. Fatigue, sommeil fragmenté, sédentarité, prise de poids ou d’alcool fragilisent la fonction vasculaire.
• Le regard sur soi. Une panne confirme le sentiment d’échec global et s’ajoute à la liste des preuves d’inutilité.

À l’inverse, une dysfonction qui dure abîme l’estime de soi, isole l’homme dans le couple et nourrit l’humeur dépressive. Les deux troubles se renforcent l’un l’autre, ce qui explique les chiffres croisés de Liu.

Le stress chronique, une pression continue

Un stress ponctuel bloque l’érection par la noradrénaline. Un stress qui dure des mois agit autrement : cortisol élevé, nuits courtes, repas sautés, cigarettes et verres de plus, rapports espacés par manque de temps ou d’envie. Les situations typiques sont connues : surcharge de travail, épuisement professionnel, chômage, dettes, maladie d’un proche, deuil.

Le stress chronique ne laisse aucune trace à l’examen de la verge. Il se lit dans le calendrier : un trouble apparu pendant une période difficile, qui s’atténue pendant les vacances, signe une composante de pression extérieure.

Le sommeil pèse double. Les érections nocturnes surviennent pendant le sommeil paradoxal, trois à cinq fois par nuit chez l’homme en bonne santé ; des nuits hachées en réduisent le nombre, et l’absence d’érection au réveil perd alors sa valeur de signal d’alarme vasculaire.

Antidépresseurs : les taux de troubles sexuels

L’étude espagnole de Montejo (Journal of Clinical Psychiatry, 2001) a suivi 1 022 patients à la sexualité normale avant traitement. Au total, 59,1 % ont développé un trouble sexuel (baisse du désir, retard d’éjaculation ou d’orgasme, difficulté d’érection), 62,4 % chez les hommes.

Ces taux couvrent toutes les dimensions de la sexualité, pas seulement l’érection. Les ISRS agissent surtout sur l’éjaculation et l’orgasme ; la difficulté d’érection vient en second.

Les options quand le traitement est en cause

Le prescripteur dispose de plusieurs leviers, décrits dans la littérature :

• adapter la dose, une fois la dépression stabilisée ;
• changer pour une molécule aux taux moins élevés, comme la mirtazapine ou le moclobémide ;
• ajouter un IPDE5 au traitement en cours.

Cette dernière option a été testée par Nurnberg et ses collègues (JAMA, 2003) : 90 hommes de 18 à 55 ans, dépression en rémission sous antidépresseur sérotoninergique, troubles sexuels induits. Après six semaines, le score d’impression clinique globale de la fonction sexuelle était à 2,3 sous sildénafil contre 3,9 sous placebo (plus le score est bas, meilleure est la fonction), avec une amélioration rapportée sur l’érection, l’éjaculation, l’orgasme et la satisfaction. Le passage d’une molécule à l’autre se fait par paliers, sur plusieurs semaines, à cause du syndrome d’arrêt décrit avec les ISRS.

Un cas d’école

Un homme de 52 ans prend de la paroxétine 20 mg depuis huit mois pour un épisode dépressif. Son humeur s’est redressée, mais ses érections sont devenues molles et l’éjaculation tarde. Son IIEF-5 est à 13. Il n’a ni diabète ni hypertension, ses érections matinales sont rares depuis le début du traitement.

Son médecin traitant, en lien avec le psychiatre, propose deux voies. Première voie : garder la paroxétine et ajouter du sildénafil 50 mg une heure avant les rapports, avec une boîte de 8 comprimés pour évaluer la réponse. Deuxième voie, si la première ne suffit pas : passer progressivement à une molécule moins souvent en cause, comme la mirtazapine, sur plusieurs semaines. Dans les deux cas, un nouveau score IIEF-5 après deux mois mesure l’effet obtenu. Je reprends là les deux options testées dans les études ; le choix dépend de la stabilité de l’humeur et de la gêne ressentie.

Quand les deux se traitent ensemble

Une prise en charge qui ignore l’un des deux troubles laisse l’autre entretenir la boucle. Les approches combinées associent :

• un traitement de la dépression (psychothérapie, médicament ou les deux) ;
• une évaluation de la fonction érectile au départ, puis après quelques mois ;
• un comprimé de l’érection si la dysfonction persiste malgré l’amélioration de l’humeur ;
• une remise en mouvement : marche, vélo ou natation, qui agissent à la fois sur l’humeur et sur les vaisseaux.

Une sexualité qui reprend est souvent l’un des derniers signes de guérison d’une dépression, après le sommeil et l’appétit.