Chez le médecin généraliste : la première consultation

Pour l’impuissance, le médecin traitant boucle presque tout le bilan en un rendez-vous de 15 à 20 minutes : interrogatoire, examen, ordonnance de prise de sang, et souvent un premier comprimé à essayer. La consultation coûte 30 € chez un généraliste de secteur 1, dont 19 € remboursés par l’Assurance maladie.

Le déroulé d’un rendez-vous

La consultation suit un ordre assez constant d’un cabinet à l’autre : le motif, l’histoire du trouble, les antécédents, l’examen, puis les prescriptions. Le motif peut être annoncé dès la prise de rendez-vous (« trouble de l’érection » s’écrit très bien sur un agenda en ligne) ou glissé en début de séance. Annoncé en fin de rendez-vous, sur le pas de la porte, il obtient rarement plus de deux minutes.

Le médecin traitant déclaré a un avantage pratique : il connaît déjà la tension, le poids, les ordonnances en cours, parfois une prise de sang récente. Un généraliste qui voit le patient pour la première fois reprend tout, ce qui allonge le rendez-vous sans changer son prix.

Les questions du médecin

• L’ancienneté et l’installation : depuis quand, progressivement ou d’un coup, après quel événement (nouveau traitement, séparation, opération).
• La rigidité, souvent notée sur l’échelle EHS en quatre degrés : du simple gonflement sans dureté (1) à la rigidité complète (4), en passant par une verge trop molle pour entrer (2) et une pénétration possible mais incomplètement dure (3).
• Les érections nocturnes et matinales, et celles obtenues à la masturbation : leur présence oriente vers une composante psychogène.
• Le désir et l’éjaculation : une baisse de libido fait chercher une testostérone basse ; une éjaculation très rapide accompagne souvent l’appréhension de perdre l’érection.
• Les médicaments : bêtabloquants, diurétiques thiazidiques, antidépresseurs, neuroleptiques, finastéride et traitements hormonaux de la prostate.
• Le tabac, l’alcool, le cannabis, la pratique du vélo plusieurs heures par semaine.
• Le score IIEF-5, rempli en salle d’attente ou pendant l’entretien, cinq questions notées de 1 à 5.

L’examen au cabinet

L’examen dure cinq minutes et vise trois cibles : les vaisseaux, les hormones, les organes génitaux. Le médecin mesure la tension aux deux bras, le pouls, le poids et le tour de taille ; au-delà de 94 cm chez l’homme, le tour de taille signale un excès de graisse abdominale associé au risque cardiovasculaire. Il palpe les testicules (volume, consistance), la verge à la recherche d’une plaque fibreuse, et observe la pilosité ou une poitrine qui se développe, deux signes possibles de déficit hormonal. Un toucher rectal s’ajoute après 50 ans en cas de troubles urinaires.

Le bilan sanguin

Les recommandations européennes d’urologie situent la testostérone totale normale au-dessus de 12 nmol/l, soit environ 3,5 ng/ml ; un résultat en dessous se contrôle sur un second prélèvement matinal avant toute conclusion. Les analyses sont remboursées à 60 % sur ordonnance, moins 2 € de participation forfaitaire par passage au laboratoire.

La première ordonnance

En l’absence de contre-indication, le généraliste prescrit un inhibiteur de la PDE5 dès ce premier rendez-vous. Les schémas les plus courants :

• Sildénafil 50 mg, pris environ 60 minutes avant, dose ajustable entre 25 et 100 mg ; une stimulation sexuelle reste nécessaire pour déclencher l’érection.
• Tadalafil 10 mg pris une demi-heure ou plus avant le rapport, avec un effet qui peut durer jusqu’à 36 heures ; dose portée à 20 mg si besoin.
• Tadalafil 5 mg en prise quotidienne, pour les couples qui ont des rapports au moins deux fois par semaine ou qui ne veulent pas planifier.

Les dérivés nitrés (trinitrine en spray, patchs, isosorbide) et le riociguat figurent en contre-indication absolue dans les notices. Les maux de tête figurent parmi les effets les plus fréquents, chez plus d’un utilisateur sur dix pour le sildénafil d’après sa notice ; bouffées de chaleur et nez bouché suivent. Chez un homme cardiaque, la question posée est la tolérance de l’effort : les recommandations de Princeton chiffrent la dépense d’un rapport sexuel entre 3 et 5 METs, proche de deux étages gravis d’un pas soutenu.

Les comprimés ne sont pas remboursés dans cette indication : le patient paie le prix fixé par la pharmacie, moins élevé pour les génériques que pour le Viagra ou le Cialis de marque. Le médecin peut rédiger l’ordonnance en dénomination commune, ce qui laisse le pharmacien proposer la boîte la moins chère.

Un exemple chiffré

Un homme de 47 ans, cadre, sous bisoprolol depuis deux ans pour une tension à 16/10. Il décrit une rigidité notée 2 sur l’échelle EHS, des érections matinales devenues rares, un IIEF-5 à 12. Examen normal hors tension à 14/9 et tour de taille à 102 cm. Le généraliste prescrit le bilan, 50 mg de sildénafil à essayer quatre fois, et prévoit de remplacer le bêtabloquant par un sartan si la tension le permet. Au contrôle six semaines plus tard : glycémie à 1,18 g/l, testostérone normale, deux rapports réussis sur quatre à 50 mg, quatre sur quatre après passage à 100 mg et changement d’antihypertenseur. Dépense de la période : deux consultations (22 € de reste à charge avant mutuelle), un bilan sanguin, une boîte de génériques.

Le suivi et l’orientation

Le rendez-vous de contrôle, quatre à huit semaines après, fait le point sur les résultats du bilan, l’efficacité et la tolérance. Trois issues se présentent :

• le traitement fonctionne : renouvellement, jusqu’à un an d’ordonnance avec mention des quantités ;
• il fonctionne mal : changement de molécule ou de dose, ajustement des autres traitements ;
• il échoue malgré des prises correctes, ou le bilan révèle une anomalie : lettre pour l’urologue, l’endocrinologue ou le cardiologue.

Quand l’examen est normal et que le trouble varie selon les situations, le généraliste peut orienter vers un sexothérapeute, en parallèle ou à la place d’un comprimé. Certains généralistes ont eux-mêmes un diplôme de sexologie et assurent ce suivi en consultation classique.

Trouver les mots au cabinet

Les médecins généralistes abordent rarement le sujet d’eux-mêmes : les enquêtes menées auprès d’eux montrent qu’une minorité pose la question de la sexualité en consultation de routine, même chez les diabétiques. Une phrase factuelle suffit à ouvrir l’échange : « mes érections ne tiennent plus depuis six mois », « je n’arrive plus à pénétrer une fois sur deux ». Le vocabulaire courant convient ; le médecin traduit. Je note que la plupart des questionnaires de recherche commencent eux aussi par la fréquence et la durée, ce qui donne un cadre simple à reprendre.