Diabète et impuissance : mécanisme et prise en charge

Diabète et impuissance vont souvent ensemble : un homme diabétique sur deux a un trouble de l’érection, et le risque est plus de trois fois supérieur à celui d’un homme sans diabète. L’excès de glucose use en même temps la microcirculation et les nerfs qui commandent la verge. La prise en charge combine l’équilibre de la glycémie, un traitement de l’érection souvent dosé plus haut et, si besoin, les solutions de deuxième intention.

Les chiffres de la méta-analyse de 2017

La synthèse la plus large a été publiée dans Diabetic Medicine par Kouidrat et ses collègues : 145 études, 88 755 hommes d’un âge moyen de 56 ans, sur tous les continents. Après correction des biais de publication, la prévalence globale atteint 52,5 %. Le risque comparé à des hommes non diabétiques est multiplié par 3,62.

L’écart entre les deux types tient surtout à l’âge et aux maladies associées : le diabète de type 2 arrive plus tard, souvent avec un surpoids, une hypertension et un cholestérol élevé qui frappent les mêmes artères. Les revues de littérature décrivent aussi une apparition du trouble de l’érection dix à quinze ans plus tôt chez le diabétique que dans la population générale.

Vaisseaux, nerfs, hormones : trois voies d’atteinte

Les vaisseaux

Le glucose en excès se fixe sur les protéines de la paroi artérielle et forme des produits de glycation avancée. Ces dépôts rigidifient les vaisseaux et freinent la production de monoxyde d’azote par l’endothélium. Les artères caverneuses se dilatent moins, les corps caverneux se remplissent mal, et le tissu érectile lui-même perd de son élasticité, ce qui laisse le sang s’échapper par les veines.

Les nerfs

La neuropathie diabétique ne touche pas que les pieds. Elle atteint aussi les fibres nerveuses autonomes chargées de délivrer le monoxyde d’azote au tissu érectile. Un homme qui a des fourmillements dans les orteils, une vessie paresseuse ou une éjaculation qui part vers la vessie (éjaculation rétrograde) a souvent une composante nerveuse à son trouble.

Les hormones

Le diabète de type 2 et l’obésité abdominale font baisser la testostérone : plusieurs séries trouvent un taux bas chez environ un tiers des hommes diabétiques de type 2. Le tissu adipeux du ventre convertit une partie de la testostérone en œstrogènes, et l’insulinorésistance freine la commande hypophysaire. Une testostérone basse diminue le désir et réduit la réponse aux comprimés.

Les IPDE5 chez le diabétique

Le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et l’avanafil fonctionnent chez le diabétique, avec des taux de réponse plus faibles que dans la population générale. L’essai de référence reste celui de Rendell, publié dans le JAMA en 1999 : 268 hommes diabétiques, douze semaines de traitement en double aveugle.

• érections améliorées : 56 % sous sildénafil, 10 % sous placebo ;
• au moins un rapport réussi : 61 % sous sildénafil, 22 % sous placebo ;
• dose en fin d’essai : 100 mg chez 93 % des hommes du groupe sildénafil, 50 mg chez les autres.

Je note surtout la dernière ligne : chez le diabétique, la dose maximale autorisée devient la dose habituelle. Le tadalafil en prise quotidienne de 5 mg offre une autre organisation, sans calcul du délai avant le rapport, avec une concentration stable dans le sang. L’efficacité se juge sur six à huit prises, à la bonne dose, avec une stimulation sexuelle : un comprimé seul ne déclenche pas d’érection.

Quand les comprimés ne suffisent pas

Une part des hommes diabétiques, surtout avec une neuropathie installée, reste insuffisamment soulagée par les IPDE5. Les options suivantes ne dépendent pas du monoxyde d’azote produit par les nerfs :

• les injections intracaverneuses d’alprostadil, qui agissent directement sur le muscle lisse du tissu érectile, en 5 à 15 minutes ;
• l’alprostadil en crème déposée au méat (Vitaros), sans aiguille ;
• la pompe à vide, complétée par un anneau de constriction posé à la base de la verge ;
• l’implant pénien, solution chirurgicale définitive, pour laquelle les chirurgiens demandent un diabète équilibré avant l’opération afin de limiter le risque d’infection.

Les ondes de choc de faible intensité ont été testées chez des diabétiques avec des résultats variables d’une étude à l’autre ; elles visent la formation de nouveaux petits vaisseaux, un mécanisme long à se mettre en place.

Exemple : diabétique de type 2 depuis neuf ans

Un homme de 52 ans, diabétique de type 2 depuis neuf ans, sous metformine 1 000 mg matin et soir, a une HbA1c à 8,4 %, un tour de taille de 108 cm et une testostérone totale à 9,8 nmol/L sur deux dosages matinaux. Son IIEF-5 est à 11. Il a essayé le sildénafil 50 mg trois fois, sans résultat suffisant.

Le diabétologue ajoute un second antidiabétique pour viser 7 %, le médecin traitant passe le sildénafil à 100 mg pris à distance des repas, et l’endocrinologue discute la testostérone devant l’association d’un taux bas et d’une baisse du désir. Une perte de 6 à 8 kg sur un an fait souvent remonter la testostérone de quelques nmol/L chez ce profil. Si, après huit essais à 100 mg avec une testostérone corrigée, la pénétration reste impossible, l’étape suivante est l’injection d’alprostadil, apprise au cabinet de l’urologue lors d’une première séance dosée.

Équilibre et mode de vie

La glycémie, la tension et le LDL se travaillent ensemble chez le diabétique. L’activité physique régulière améliore la sensibilité à l’insuline et la fonction de l’endothélium ; la perte de poids réduit la conversion de testostérone en œstrogènes ; l’arrêt du tabac retire un facteur qui multiplie l’atteinte des artères. Le diabète de type 2 fait partie des affections de longue durée (ALD), ce qui couvre à 100 % les soins liés au diabète ; les médicaments de l’érection n’entrent pas dans ce cadre.