Testostérone basse et érection : hypogonadisme et bilan

Entre testostérone et érection, le lien passe surtout par le désir et par la qualité du tissu érectile : une hormone trop basse fait baisser l’envie, raréfie les érections du matin et réduit la réponse aux comprimés. Le déficit se confirme par deux dosages sanguins matinaux sous 12 nmol/L, associés à des symptômes. Il explique rarement seul une impuissance, mais il s’ajoute souvent aux causes vasculaires et métaboliques.

Le rôle de l’hormone dans l’érection

La testostérone agit à trois niveaux. Dans le cerveau, elle entretient le désir et les pensées sexuelles. Dans la verge, elle maintient la quantité de l’enzyme qui fabrique le monoxyde d’azote et la bonne tenue du muscle lisse des corps caverneux. La nuit, elle participe aux trois à cinq érections spontanées qui oxygènent le tissu érectile pendant le sommeil paradoxal.

Un homme peut avoir une érection avec une testostérone basse, notamment devant une stimulation visuelle forte. Le déficit se traduit plutôt par une sexualité qui s’éteint : moins d’envie, moins d’initiative, des érections nocturnes plus rares, un orgasme moins intense. C’est ce tableau, plus que la seule rigidité, qui oriente vers un dosage.

Seuils et déroulé du bilan

Le taux de testostérone varie au cours de la journée, avec un pic le matin. Le prélèvement se fait à jeun, entre 7 h et 10 h. Un résultat bas se contrôle par une seconde prise de sang à quelques semaines d’intervalle avant toute conclusion : une nuit courte, une infection ou un repas sucré la veille suffisent à faire baisser le chiffre.

Les laboratoires rendent le résultat en nmol/L ou en ng/mL ; le facteur de conversion est de 3,47 (1 ng/mL = 3,47 nmol/L). Dans la zone intermédiaire, le dosage de la SHBG, la protéine qui transporte l’hormone, permet de calculer la fraction libre, celle qui agit sur les tissus.

Une fois le déficit confirmé, le médecin demande la LH. Une LH élevée signe un défaut des testicules (hypogonadisme primaire) ; une LH basse ou normale avec une testostérone basse indique un défaut de commande par l’hypophyse (hypogonadisme secondaire). Dans ce second cas s’ajoutent la prolactine, la ferritine et, si les chiffres l’imposent, une IRM de l’hypophyse.

Hypogonadisme : fréquence et causes

La testostérone baisse en moyenne d’environ 1 % par an à partir de la quarantaine, avec de grandes différences d’un homme à l’autre. L’étude européenne EMAS (2010) n’a retenu l’hypogonadisme tardif, défini par un taux bas et trois symptômes sexuels, que chez 2,1 % des hommes de 40 à 79 ans et 5,1 % des 70-79 ans. L’âge à lui seul pèse donc moins que les maladies associées.

• Causes testiculaires : syndrome de Klinefelter, oreillons compliqués d’orchite, chimiothérapie ou radiothérapie, traumatisme, testicule non descendu dans l’enfance.
• Causes hypophysaires ou fonctionnelles : obésité abdominale, diabète de type 2, apnée du sommeil, opioïdes au long cours, adénome à prolactine, hémochromatose, arrêt de stéroïdes anabolisants.
• Causes médicamenteuses : agonistes de la LH-RH dans le cancer de la prostate, corticoïdes à forte dose, certains antiépileptiques.

Les formes fonctionnelles, liées au poids, au sommeil ou aux médicaments, régressent souvent quand la cause est corrigée. Une perte de poids de 10 % chez un homme obèse fait remonter la testostérone de façon mesurable.

Les traitements vendus en France

Quatre spécialités de testostérone sont commercialisées. Leur indication officielle est le déficit confirmé cliniquement et biologiquement ; elles ne sont pas indiquées dans l’impuissance sans déficit. Depuis le 3 janvier 2022, la prescription initiale est ouverte aux endocrinologues, urologues, gynécologues et spécialistes en médecine de la reproduction ; tout médecin peut ensuite la renouveler.

Le gel s’applique le matin sur les épaules, les bras ou l’abdomen, sur peau sèche, et donne un taux stable. L’injection d’Androtardyl crée des pics puis des creux, que certains hommes ressentent en fin de cycle. La testostérone apportée de l’extérieur freine la production de spermatozoïdes : elle se discute autrement chez un homme qui a un projet de grossesse.

Effets mesurés sur l’érection et tolérance

Les Testosterone Trials américains (2016) ont donné un gel de testostérone pendant un an à 790 hommes de 65 ans et plus au taux bas. J’ai relevé dans leurs résultats un gain net sur le désir et l’activité sexuelle, et un gain plus modeste sur la fonction érectile proprement dite. Chez un homme qui ne répond pas aux IPDE5 et dont la testostérone est basse, la correction du taux améliore souvent la réponse au sildénafil ou au tadalafil.

Sur la tolérance, l’essai TRAVERSE, publié en 2023 sur plus de 5 200 hommes hypogonadiques à haut risque cardiovasculaire, n’a pas trouvé d’excès d’infarctus ou d’AVC sous testostérone par rapport au placebo. Il a mesuré davantage de fibrillations auriculaires et d’embolies pulmonaires. Le traitement fait monter l’hématocrite, contrôlé avec le PSA trois, six et douze mois après le début, puis chaque année.

Exemple : un déficit lié au poids

Un homme de 49 ans, IMC à 33, ronfle fort et se plaint d’une baisse du désir depuis deux ans. Ses érections sont moins fermes et le sildénafil 100 mg ne l’aide qu’à moitié. Deux dosages à 8 h donnent 7,9 puis 8,3 nmol/L de testostérone totale, avec une LH basse et une prolactine normale : hypogonadisme secondaire, de type fonctionnel.

Une polygraphie du sommeil trouve une apnée modérée, traitée par pression positive continue pour la fatigue et la tension. Avec une perte de 9 kg en dix mois, la testostérone remonte à 11,6 nmol/L, le désir revient et le sildénafil retrouve son efficacité. Si le taux était resté sous 8 nmol/L malgré le poids et le sommeil corrigés, un gel quotidien aurait pris le relais, avec un contrôle de l’hématocrite et du PSA à trois mois.