Impuissance organique ou psychologique : les signes distinctifs

Une impuissance psychologique se reconnaît surtout à trois signes : un début brutal et datable, des difficultés qui changent selon la situation, et des érections nocturnes et matinales conservées. Une cause organique (vaisseaux, nerfs, hormones, médicaments) donne plutôt un déclin progressif, présent dans toutes les circonstances. Entre les deux, la forme mixte est la plus fréquente.

Trois catégories de cause

• Organique : maladie des artères (athérosclérose, hypertension, diabète), atteinte des nerfs (diabète, chirurgie du bassin, sclérose en plaques), déficit hormonal, effet indésirable d’un traitement, lésion du tissu caverneux.
• Psychogène : anxiété de performance, dépression, stress chronique, conflit ou routine dans le couple, éducation sexuelle restrictive, traumatisme.
• Mixte : un problème physique modéré provoque une première panne, la peur de la suivante ajoute un frein nerveux. Tom Lue, dans sa revue du New England Journal of Medicine (2000), la décrit comme la forme la plus courante.

Le mécanisme commun explique ce mélange : le stress fait sécréter de la noradrénaline, et cette hormone resserre les fibres des corps caverneux au même titre que le ferait une artère rétrécie qui n’apporte pas assez de sang.

Les indices comparés

Aucun indice ne suffit seul. Un homme de 60 ans diabétique peut garder de bonnes érections matinales et vivre une panne liée à un nouveau couple ; un homme de 28 ans peut avoir une fuite veineuse.

Les érections du sommeil, indice central

Pendant le sommeil paradoxal, la verge entre en érection trois à six fois par nuit, sans désir, sans stimulation et sans anxiété possible. Le réseau qui les produit est le même que pendant un rapport : nerfs, artères, monoxyde d’azote, verrou veineux. S’il fonctionne la nuit, il fonctionne en principe le jour. L’Association française d’urologie le résume ainsi : des érections nocturnes conservées orientent vers une origine psychologique, leur diminution ou leur disparition vers une cause organique.

L’érection matinale est la dernière de la nuit. Une érection présente au réveil plusieurs fois par semaine, ferme au toucher, est donc une information utile. Son absence est moins parlante : un réveil en dehors du sommeil paradoxal la fait manquer, et la testostérone basse en réduit le nombre.

Les examens qui tranchent

L’enregistrement nocturne

Le RigiScan se compose de deux anneaux reliés à un boîtier, posés à la base et sous le gland pendant deux ou trois nuits. L’appareil mesure la circonférence et la rigidité. Les valeurs normales : au moins trois érections par nuit, d’au moins 10 minutes, avec une rigidité d’au moins 60 %. Un tracé normal chez un homme qui n’a plus d’érection pendant les rapports pèse fortement en faveur d’une origine psychologique.

L’écho-doppler pénien

L’urologue injecte une petite dose de prostaglandine dans un corps caverneux, puis l’échographie chronomètre le flux des artères caverneuses et évalue le sang qui repart par les veines. Une vitesse artérielle basse oriente vers une insuffisance artérielle, un débit veineux persistant vers une fuite veineuse. Une érection complète obtenue par l’injection montre que la mécanique vasculaire répond.

Le bilan sanguin

Je reprends la liste de première ligne de l’AFU : glycémie à jeun (et hémoglobine glyquée chez le diabétique), bilan lipidique, testostérone totale et biodisponible en cas de baisse du désir, TSH si la thyroïde est suspecte, PSA en cas de troubles urinaires ou avant un traitement par testostérone. Un diabète découvert à cette occasion change l’orientation du dossier.

L’âge ne tranche pas

L’idée d’une impuissance « psychologique chez le jeune, physique chez le vieux » ne tient qu’en moyenne. J’ai relevé dans l’étude de Capogrosso (2013) sur 439 premiers consultants que 26 % avaient moins de 40 ans et que près de la moitié de ces jeunes hommes présentaient une forme sévère. Leur profil : 90,4 % sans maladie chronique notable, mais davantage de tabac et de drogues que leurs aînés. Le tabac abîme l’endothélium dès la trentaine, le cannabis et la cocaïne ont leurs propres effets vasculaires : une partie des troubles des jeunes hommes est organique.

La réponse aux comprimés

Les IPDE5 fonctionnent quelle que soit la cause, ce qui en fait un mauvais test diagnostique. Les essais du sildénafil compilés par Tom Lue donnent la part d’hommes dont l’érection s’améliore, sous comprimé et sous placebo :

• dysfonction psychogène : 84 % contre 26 % ;
• dépression : 76 % contre 18 % ;
• diabète : 57 % contre 10 % ;
• après prostatectomie radicale : 43 % contre 15 %.

Le taux placebo le plus élevé se trouve dans le groupe psychogène : un homme sur quatre y retrouve une érection sans principe actif, ce qui illustre la part de l’appréhension dans ces formes.

Deux profils pour illustrer

Un homme de 34 ans, non fumeur, IIEF-5 à 13. Les pannes ont commencé il y a quatre mois, après une rupture, avec une nouvelle partenaire. Érections matinales cinq jours sur sept, masturbation sans difficulté, bilan sanguin normal. Tous les indices pointent vers une origine psychologique : anxiété de performance installée après deux échecs. Prise en charge habituelle : sexothérapie, éventuellement associée, sur quelques semaines, à du sildénafil (50 mg, une heure avant le rapport) pour casser le cercle.

Un homme de 63 ans, ancien fumeur, hypertendu sous traitement, IIEF-5 à 11. Rigidité en baisse progressive depuis trois ans, plus d’érection matinale depuis un an, même défaut en solitaire. Glycémie à jeun à 1,32 g/l au bilan, au-dessus du seuil de 1,26 g/l qui définit le diabète. Orientation organique, vasculaire et métabolique : IPDE5, prise en charge du diabète, bilan cardiovasculaire. Si les rapports suivants s’accompagnent d’une appréhension, la forme devient mixte.

Les formes mixtes en pratique

La plupart des hommes cumulent les deux composantes, et les traitements se combinent de la même façon. Un sexothérapeute travaille sur la peur de l’échec pendant que le comprimé restaure la rigidité ; à l’inverse, un homme à composante surtout psychologique bénéficie d’un comprimé ponctuel pour reprendre confiance. Le couple entre aussi dans l’équation : la réaction de la partenaire à la première panne conditionne souvent la suite.