Sildénafil (Viagra) : doses, délai d’action et durée

Le Viagra se prend à la dose de 50 mg, une heure environ avant le rapport sexuel, et permet une érection pendant 4 à 5 heures à condition d’une stimulation sexuelle. Son principe actif, le sildénafil, existe en comprimés de 25, 50 et 100 mg, de marque ou génériques. La dose se règle selon la réponse et la tolérance, sans dépasser un comprimé par jour.

Trois dosages, une règle de départ

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) fixe la dose initiale à 50 mg chez l’adulte. Si la rigidité reste insuffisante, le médecin passe à 100 mg, dose maximale ; si les effets indésirables gênent, il descend à 25 mg. La fréquence maximale est d’une prise par 24 heures, quel que soit le dosage.

Plusieurs situations font démarrer à 25 mg :

• insuffisance rénale sévère, avec une clairance de la créatinine sous 30 ml/min : l’exposition au médicament double environ ;
• insuffisance hépatique comme la cirrhose ;
• traitement par un inhibiteur du CYP3A4, l’enzyme du foie qui élimine le sildénafil (l’érythromycine multiplie l’exposition par 2,8) ;
• traitement par un alpha-bloquant (tamsulosine, alfuzosine, doxazosine), une fois la tension stabilisée.

Avec le ritonavir, antirétroviral, l’association n’est pas recommandée et la dose ne dépasse pas 25 mg sur 48 heures. Après 65 ans, aucun ajustement n’est prévu, bien que l’exposition sanguine soit supérieure d’environ 90 % à celle d’un homme jeune.

Une forme orodispersible dosée à 50 mg se dissout dans la bouche, sans verre d’eau. Pour atteindre 100 mg, il en faut deux.

Le délai d’action : entre 12 minutes et deux heures

Pris à jeun, le sildénafil atteint sa concentration maximale dans le sang en 60 minutes en médiane, avec une plage de 30 à 120 minutes selon les hommes. Dans une étude par RigiScan, appareil qui mesure la rigidité de la verge, le délai médian pour obtenir une érection suffisante pour la pénétration était de 25 minutes, avec des valeurs individuelles de 12 à 37 minutes.

Le repas change la donne. Un repas riche en graisses retarde le pic d’environ 60 minutes et abaisse la concentration maximale de 29 %. Pour la forme orodispersible, l’effet du gras est plus marqué : pic retardé de 3,4 heures et concentration réduite de 59 %.

La durée : une fenêtre, pas une érection continue

La demi-vie d’élimination du sildénafil est de 3 à 5 heures. Dans une étude citée par le RCP, le médicament permettait encore une érection 4 à 5 heures après la prise. Cette durée désigne la période pendant laquelle une stimulation déclenche une érection, pas une érection maintenue quatre heures. Après l’éjaculation, la verge retombe normalement ; une seconde érection reste possible dans la fenêtre, après la période réfractaire habituelle.

Un homme qui prend 50 mg à 20 h dispose donc d’une plage utile jusqu’à minuit environ, plus longue s’il est âgé ou s’il a une insuffisance rénale, car l’élimination ralentit.

Les résultats par profil de patient

Dans les études à dose fixe, la part d’hommes aux érections améliorées monte avec la dose : 62 % sous 25 mg, 74 % sous 50 mg, 82 % sous 100 mg, pour 25 % sous placebo. Dans le premier grand essai, signé Goldstein (NEJM, 1998), j’ai relevé 69 % de tentatives de rapport réussies sous sildénafil contre 22 % sous placebo. Pour les taux d’amélioration groupés par population, je reprends la présentation du RCP.

Le taux d’arrêt pour effets indésirables était faible et proche du placebo. La base de tolérance du RCP regroupe 9 570 patients de 74 essais en double aveugle.

Contre-indications et interactions

Le sildénafil est contre-indiqué avec les dérivés nitrés sous toutes leurs formes (trinitrine en spray ou patch, isosorbide) et les donneurs de monoxyde d’azote, nitrite d’amyle des poppers compris, ainsi qu’avec le riociguat, prescrit dans l’hypertension pulmonaire. La notice l’exclut aussi en cas de :

• tension artérielle inférieure à 90/50 mmHg ;
• infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral récent ;
• insuffisance hépatique sévère ;
• perte de vision d’un œil liée à une NOIAN, neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique ;
• maladie héréditaire de la rétine comme la rétinite pigmentaire ;
• pathologie cardiovasculaire sévère qui rend l’activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque grave).

Certains génériques contiennent de la lécithine de soja et sont exclus en cas d’allergie au soja ou à l’arachide. Avec les alpha-bloquants, la baisse de tension symptomatique survient surtout dans les quatre heures suivant la prise.

Effets indésirables mesurés

Le mal de tête est classé très fréquent, au-delà d’un patient sur dix. Sont fréquents, entre 1 et 10 % : vertiges, bouffées de chaleur, nez bouché, rhinite, nausées, digestion difficile et troubles visuels, avec une vision teintée de bleu (cyanopsie) ou floue, liée à une action secondaire sur la PDE6 de la rétine. Ces effets durent quelques heures, le temps de l’élimination.

Parmi les effets rares rapportés : priapisme (érection prolongée et douloureuse), baisse brutale de l’audition, NOIAN, syndrome de Stevens-Johnson. Dans les essais de surdosage jusqu’à 800 mg en une prise, les effets indésirables étaient plus fréquents et plus intenses, sans gain d’efficacité.

Un cas concret : de 50 à 100 mg

Patient de 61 ans, diabète de type 2 depuis dix ans, IIEF-5 à 13, reçoit une ordonnance de sildénafil 50 mg. Première prise un samedi soir, juste après un plat en sauce : érection partielle, insuffisante pour la pénétration. Deuxième prise à jeun, une heure avant : rigidité meilleure, mais l’érection retombe au bout de quelques minutes de rapport. Après quatre essais à 50 mg dans de bonnes conditions, le médecin passe à 100 mg, une heure avant, à distance du dîner. Chez les diabétiques, le taux de réponse groupé du sildénafil est de 59 % : si 100 mg ne suffit pas, le médecin évalue le tadalafil, puis les traitements de deuxième intention.

Viagra de marque ou sildénafil générique

Le Viagra, mis sur le marché en 1998, a perdu son exclusivité en juin 2013, date d’arrivée des premiers génériques en France. Le générique contient la même dose de sildénafil, avec des excipients parfois différents (pelliculage, couleur, lécithine de soja). Les quatre comprimés de 50 mg reviennent en 2026 à environ 18 à 23 € en générique, contre 52 à 56 € pour la marque. Le médicament est sur ordonnance, non remboursé, à prix libre.